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Update zu den 2012 aktualisierten
europäischen Behandlungsleitlinien der Colitis ulcerosa


OA Dr.Hans Peter Gröchenig & Prim.Dr.Franz Siebert
KH Barmherzige Brüder St.Veit, Akademisches Lehrkrankenhaus Universität Graz
Abteilung für Innere Medizin

Im folgenden Artikel wird versucht (angelehnt an die kürzlich neu publizierten und aktualisierten Colitis ulcerosa Guidelines1-3 der Europäischen Crohn & Colitis Organisation - ECCO) die wichtigsten Neuigkeiten und relevante Grundinformationen zur Diagnostik und Therapie der Colitis ulcerosa (Cu) überblicksartig zusammenzufassen.

Diagnose:
Eine positive Familienanamnese für chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (CED) stellt einen unabhängigen Risikofaktor zur Krankheitsentstehung dar.Die Einnahme von NSARs scheinen im Gegensatz zu Cox-2 Hemmern die Krankheitsaktivität zu verschlimmern, während die Durchführung einer Appendektomie die Wahrscheinlichkeit einer Cu-Manifestation verringert.In der initialen Diagnosesicherung sollte neben der endoskopisch-histologischen Abklärung auch ein Augenmerk auf den Ausschluss bakterieller Superinfektionen (Stuhlkulturen inkl.Clostridium difficile Toxin) gelegt werden.Die Bestimmung von fäkalem Calprotectin (Stuhlmarker) kann in der Aktivitätsbeurteilung und in Verlaufskontrollen als nichtinvasiver Marker eingesetzt werden.Bereits bei der Erstdiagnose sollten darüber hinaus der Impfstatus und eine Tbc-Anamnese erhoben werden.

Klassifikation:
Die Ausdehnung der Cu sollte anhand der Montreal- Klassifikation (Tabelle 1) angegeben werden, wobei hier zwischen einer Proktitis (E1), linksseitigen Kolitis (E2) und Pancolitis ulcerosa (E3) unterschieden wird.Die Erkrankungsaktivität kann ebenfalls anhand der Montreal-Klassifikation (Tabelle 2) von S0 (klinische Remission) bis S3 (schwere Cu) unterteilt werden, obgleich vielfach auch noch der Mayo/ UCDAI Score (Tabelle 3) Anwendung findet.Unter Remission wird eine Stuhlfrequenz < 3x/Tag mit fehlenden Blutbeimengungen und ein unauffälliger endoskopischer Mukosabefund verstanden.

Medikamentöse Therapieoptionen - Remissionsinduktion:
Bei bestehender Proktitis ist meistens die einmal tägliche Gabe von 1g 5-ASA (5-Aminosalicylsäure) in Zäpfchenform ausreichend.Alternativ können auch 5-ASA Schäume oder Einläufe zur Anwendung kommen.Eine Kombination mit zusätzlich oralem 5-ASA (> 2g/Tag) ist der alleinigen Lokaltherapie überlegen.
Bei der linksseitigen Kolitis und Pancolitis ulcerosa sollte der initiale Therapieansatz in Gabe von 5-ASA Einläufen (>1g/Tag – vorzugsweise abends) und gleichzeitiger oraler 5-ASA Therapie (> 2g/Tag – vorzugsweise 1x täglich) liegen.Eine zweimal tägliche orale 5-ASA Einnahme zeigt gegenüber der Einmaleinnahme keine Vorteile weshalb die orale Tagesdosis als Einmalgabe empfohlen wird.Die topische Gabe von 5-ASA Präparaten ist der topischen Kortikosteroidgabe überlegen.Systemische Kortikosteroide kommen erst nach Versagen einer 5-ASA Therapie zum Einsatz und stellen eine Indikation zur Krankenhauseinweisung dar.Therapierefraktäre Verläufe bedürfen der Therapieintensivierung durch Immunsuppressiva (Azathioprin, 6-Mercaptopurin) bzw.TNF-alpha Blocker (Infliximab, Adalimumab) Patienten mit > 6 blutigen Durchfällen täglich und systemischen Entzündungszeichen wie Tachycardie, Fieber sowie einem Hämoglobinwert < 10.5 g/dl müssen unabhängig vom Befallsmuster einer intensivierten stationären Therapie zugeführt werden.Auf eine ausreichende Thromboseprophylaxe sollte aufgrund des erhöhten Thromboserisikos geachtet werden.

Tabelle 1:
Tabelle 1
Tabelle 2:
Tabelle 2
Tabelle 3:
Tabelle 3
Medikamentöse Therapieoptionen – Remissionserhaltung:

Ziel der medikamentösen Remissionserhaltung ist die Verhinderung von häufigen Krankheitsschüben und ein chemopräventiver Effekt für das Auftreten kolorektaler Karzinome.5-ASA Präparate stellen den Goldstandard in der Remissionserhaltungstherapie dar, wobei zwischen oraler (Pankolitis, linksseitige Kolitis) und topischer Verabreichung (Proktitis) unterschieden wird.
Für die orale Gabe ist eine 5-ASA Tagesdosis von > 1.2g/Tag für die topische Anwendung 3g / Woche in aufgeteilten Dosen meistens ausreichend.E.coli Nissle stellt eine wirksame Alternative zu 5-ASA Präparaten dar.Kortison sollte in der Remissionserhaltung nicht Anwendung finden.
Patienten, die eine Kortisontherapie nicht absetzen können, sollten an ein spezialisiertes CED-Zentrum zur Evaluierung einer immunsuppressiven und/ oder Biologika-Therapie zugewiesen werden.

Überwachungsstrategien:
Das Risiko für die Entstehung von Darmkrebs ist bei Patienten mit langdauernder Colitis ulcerosa im Vergleich zur Normalbevölkerung deutlich erhöht, weshalb die Durchführung einer endoskopischen Screeningkoloskopie (ab einer Krankheitsdauer von 6-8 Jahren) gefolgt von regelmässigen Surveillancekoloskopien (alle 1-2 Jahre für high-risk, alle 3-4 Jahre für low-risk Patienten) empfohlen wird.Die kumulative Entzündungsausdehnung und Entzündungsaktivität beeinflussen das zukünftige Risiko der Entwicklung eines kolorektalen Karzinoms.Das Vorliegen einer primär sklerosierenden Cholangitis (PSC) stellt einen unabhängigen Risikofaktor dar, sodass in dieser Konstellation (Cu + PSC) 1-2 jährliche Surveillancekoloskopien bereits ab Diagnosestellung empfohlen werden.
Surveillancekoloskopien sollten am besten in Krankheitsremission erfolgen und durch eine Chromoendoskopie mit zielgerichteten Biopsien ergänzt werden.Bei alleiniger Weisslichtendoskopie müssen alle 10 cm 4 Quadrantenbiopsien sowie gesonderte Biopsien aus auffälligen Schleimhautarealen entnommen werden.

Referenzen:
1) Dignass A, et al.Second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis part 1: definitions and diagnosis.J.Crohns Colitis.2012 Dec;6(10):965-90.
2) Dignass A, et al.Second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis part 2: current management.J.Crohns Colitis.2012 Dec;6(10):991-1030
3) Van Assche G, et al.Second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis part 3: special situations.J.Crohns Colitis.2013 Feb;7(1):1-33.

Kontaktadresse:
OA Dr.Hans Peter Gröchenig & Prim.Dr.Franz Siebert, KH Barmherzige Brüder St.Veit,
Akademisches Lehrkrankenhaus Universität Graz
Abteilung für Innere Medizin
ced.ambulanz@bbstveit.at bzw.
hanspeter.groechenig@bbstveit.at

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