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| Datum: 5. März 2009 Thema: Chronisch entzündliche Darmerkrankungen Diagnostik und neueste Behandlungsmethoden Referenten: Univ.-Prof. Dr. Clemens Dejaco AKH Wien OA Dr. Thomas Feichtenschlager KA Rudolfstiftung Prim. Univ.-Doz. Dr. Michael Gschwantler Wilhelminenspital Die Gruppe der chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CED) umfasst neben den „klassischen“ Krankheitsbildern Morbus Crohn und Colitis ulcerosa (entzündlicher Befall des Mastdarms und Dickdarms) auch zwei weitere Entitäten: Kollagencolitis und lymphozytäre Colitis. Colitis ulcerosa Bei der Colitis ulcerosa handelt es sich um eine chronische Entzündung des Dickdarmes. Die Entzündung beginnt immer am After, betrifft die gesamte Circumferenz und kann bis variabel weit nach oben reichen. Der entzündliche Prozess bleibt jedoch stets auf den Dickdarm beschränkt, Dünndarm, Magen und Speiseröhre sind nie betroffen. Das typische Leitsymptom einer Colitis ulcerosa ist die Diarrhöe; bei schwerer Schleimhautschädigung kommt es typischer Weise zum Auftreten von blutigen Durchfällen. Die Durchfälle können von Fieber und Bauchschmerzen begleitet sein. Genauso wie beim Morbus Crohn kann es auch bei der Colitis ulcerosa zum Auftreten von extraintestinalen (außerhalb des Darmes) Manifestationen kommen. Dazu zählen unter anderem Gelenksschmerzen, bestimmte Hauterkrankzungen (Erythema nodosum und Pyoderma gangraenosum) sowie Entzündungen im Bereich des Auges. Der Verlauf einer Colitis ulcerosa kann sehr variabel sein. Typisch ist das wiederkehrende Auftreten akuter Schübe. Gelegentlich können diese Schübe extrem schwer verlaufen (fulminanter Verlauf), was eine chirurgische Sanierung notwendig macht. Ein chronisch-aktiver Verlauf bedeutet, dass ein akuter Schub durch eine medikamentöse Therapie zwar gebessert werden, jedoch keine vollständige Remission erzielt werden kann. Nach langjährigem Verlauf einer ausgedehnten Colitis ulcerosa besteht ein erhöhtes Risiko, ein Dickdarmkarzinom zu entwickeln. Morbus Crohn Im Unterschied zur Colitis ulcerosa kann der Morbus Crohn (MC) den gesamten Gastrointestinaltrakt (vom Mund bis zum After) betreffen. Daher ist der Morbus Crohn selbst durch eine chirurgische Entfernung des gesamten Dickdarms nicht heilbar. Die klinische Symptomatik ist sehr variabel und von Lokalisation und Schwere der entzündlichen Veränderungen abhängig. Typische Symptome sind häufig Durchfälle, abdominelle (im Bauchraum) Schmerzen, Gewichtsverlust, Blutarmut sowie Fieber. Genauso wie bei der Colitis ulcerosa können extraintestinale Manifestationen (siehe oben) auftreten. Ebenso wie bei der Colitis ulcerosa unterscheidet man einen akuten Schub, Remissionen sowie einen chronisch aktiven Verlauf. Kollagencolitis und lymphozytäre Colitis Der Begriff „Kollagencolitis“ wurde 1976 von Lindstrom geprägt; die lymphozytäre Colitis wurde erstmals 1980 beschrieben. Bei beiden Krankheitsbildern ist die Colonschleimhaut makroskopisch (mit bloßem Auge erkennbar) im Wesentlichen unauffällig. Histologisch ist sowohl die Kollagencolitis als auch die lymphozytäre Colitis durch eine Vermehrung der Zahl intraepithelialer (im Drüsengewebe) Lymphozyten gekennzeichnet. Bei der Kollagencolitis zeigt sich histologisch zusätzlich eine deutliche Verbreiterung der subepithelialen Kollagenschicht, die besonders in speziellen Bindegewebsfärbungen eindrucksvoll erkennbar ist. Da sowohl Kollagencolitis als auch lymphozytäre Colitis bei Fehlen makroskopischer Veränderungen nur histologisch diagnostiziert werden können, werden sie auch unter dem Begriff „mikroskopische Colitiden“ zusammengefasst. Charakteristisches Leitsymptom mikroskopischer Colitiden ist eine chronische, wässrige Diarrhöe. Beimengungen von Blut oder Schleim sind selten und sprechen eher gegen das Vorliegen einer mikroskopischen Colitis bzw. für das Vorliegen einer zweiten Erkrankung wie etwa eines Hämorrhoidalleidens. Die wässrige Diarrhöe ist häufig mit kolikartigen Magenschmerzen und Meteorismus (Blähsucht), gelegentlich mit Übelkeit und Erbrechen kombiniert. Die meisten Patienten berichten über einen schleichenden Beginn der Beschwerden über Monate bis Jahre, jedoch ist auch ein akuter oder subakuter Krankheitsbeginn möglich. Der weitere Verlauf ist im Allgemeinen chronisch mit nur geringen Schwankungen der klinischen Symptomatik. Einzelne Patienten berichten jedoch über spontane, lang andauernde Remissionen. Ein rascher Wechsel der klinischen Symptomatik, insbesondere ein Wechsel zwischen Diarrhöe und Obstipation (Verstopfung) ist untypisch für mikroskopische Colitiden und spricht eher für das Vorliegen eines Reizdarms. Zahlreiche Publikationen belegen, dass eine Assoziation mikroskopischer Colitiden mit einer Reihe von Autoimmunerkrankungen und Stoffwechselstörungen besteht. Bei klinischem Verdacht – insbesondere bei Patienten mit chronischer wässriger Diarrhöe – ist es entscheidend, die Krankheitsbilder Kollagencolitis und lymphozytäre Colitis auch in Betracht zu ziehen und bei makroskopisch unauffälligem Colon Biopsien zu entnehmen. Da die histologischen Veränderungen – insbesondere bei der Kollagencolitis - lokal unterschiedlich ausgeprägt sein können, wird empfohlen, sowohl Biopsien aus der rechten als auch aus der linken Colonhälfte zu entnehmen. In den vergangenen Jahren wurden mit Bismutsubsalicylat und Budesonid zwei sehr wirksame Therapiekonzepte für Kollagencolitis und lymphozytäre Colitis entwickelt. Diagnostik Chronisch entzündliche Darmerkrankungen, insbesondere Morbus Crohn, werden oft heute noch erst einige Jahre nach Auftreten der ersten Symptome diagnostiziert. Sorgfältige und gezielte Anamnese ist, wie bei allen Erkrankungen, die Basis der Diagnostik, gefolgt von einer umfassenden körperlichen Untersuchung des Patienten. Blutuntersuchungen können uns über die Schwere der Erkrankung Auskunft geben. Stuhluntersuchungen helfen uns, die infektiösen Darmerkrankungen herauszufiltern. Die wichtigste Untersuchung zur Sicherung unseres Verdachtes ist die Spiegelung des Verdauungstraktes. Wir können den gesamten Verdauungstrakt endosokopisch untersuchen, Gewebeproben entnehmen und somit auch eine histologische Abklärung durchführen. Die röntgenologischen Untersuchungsverfahren Magenröntgen, Dünndarmpassage und Dickdarmröntgen (Irrigoskopie) haben viel von ihrer einstigen Bedeutung verloren, dafür ist der Stellenwert von Sonographie, Computertomographie und Magnetresonanztomographie in der Diagnose von chronisch entzündlichen Darmerkrankungen in den letzten Jahren stetig gestiegen, vor allem in der Diagnose von Komplikationen. Nicht medikamentöse Therapien Naturgemäß spielt die Ernährung bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen eine große Rolle; wenngleich mit Sicherheit keine für alle Patienten gleichermaßen gültige Ernährungs- oder Diätempfehlungen existieren. Vielmehr müssen Betroffene für sich selbst herausfinden, welche Nahrungsmittel verträglich sind und welche nicht. Für Morbus Crohn-Patienten ist das Rauchen absolut verboten, da dadurch das Schubrisiko steigt, sich das Ansprechen auf Therapien verschlechtert und die Zahl der Operationen steigt. Dem gegenüber scheint hingegen – aus bisher ungeklärten Gründen – Rauchen bei Colitis ulcerosa (CU) einen eher günstigen Einfluss zu haben. Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR), die zur Behandlung von Schmerzen, Fieber und Entzündungen sehr häufig verwendet werden, sollten wenn möglich vermieden werden, da sie Schübe auslösen können. Hinsichtlich der psychischen Seite ist zu sagen, dass soziale, psychosomatische und psychotherapeutische Unterstützung bei Bedarf angeboten werden sollten. Stress, Angststörungen und Depression stellen Risikofaktoren für das erneute Auftreten von Schüben dar. Das Erlernen von Entspannungstherapien kann außerdem eine hilfreiche Methode sein. Medikamentöse Therapien Die medikamentöse Therapie richtet sich im Wesentlichen nach Aktivität (akuter leichter, mittlerer, schwerer- bzw. fulminanter Schub- oder Remissionserhaltung) und Befallsmuster der Erkrankung. 5-Aminosalicylsäurepräparate, sowohl in Tablettenform und Granula, als auch in Form von Einläufen, Rektalschäumen und Zäpfchen, bilden die Basistherapie bei CED. Kann dadurch keine Besserung der Beschwerden erzielt werden, wird auch heute zumeist Kortison eingesetzt. Aufgrund zahlreicher Nebenwirkungen versucht man aber eine Kortison Dauertherapie zu vermeiden und falls erforderlich, andere entzündungshemmende Medikamente einzusetzen. Dazu gehören die Immunsuppressiva oder die monoklonalen Antikörper (anti-TNF-α-Antikörper). Studien zeigen bei diesen Therapien Ansprechraten von ca. 70 % und Remissionsraten von ca. 40 %, wobei Verträglichkeit und Nebenwirkungen mit jenen anderer immunsuppressiver Substanzen vergleichbar sind. Vor einer geplanten anti- TNF Therapie ist es allerdings essentiell das Vorliegen einer viralen oder bakteriellen Infektion, insbesondere einer latenten Tbc (Anamnese, Lungenröntgen, Hauttest) auszuschließen. Diese medikamentösen Therapien sind darauf ausgerichtet Remission zu erzielen bzw. zu erhalten und eine bestmögliche Lebensqualität zu gewährleisten, da eine völlige Heilung derzeit leider noch nicht möglich ist. Chirurgische Therapie Trotz aller Fortschritte in der medikamentösen Therapie besteht für MC-Patienten mit langjähriger Erkrankung nach wie vor ein hohes Risiko für eine Operation (nach etwa 20 Jahren Krankheitsdauer OP-Rate von ca. 80 %). Da MC durch chirurgische Maßnahmen nicht geheilt werden kann, wird die Notwendigkeit zur Operation durch das Auftreten von Komplikationen (Engstelle, Fistel, Abszess) gestellt. Eine rechtzeitige und „darmsparsame“ Operation von einem erfahrenen Chirurgen ist dabei anzustreben. Nach einer OP stellt das Rauchen einen wesentlichen Risikofaktor für das erneute Auftreten der Erkrankung dar. Eine CU kann prinzipiell durch die Entfernung des gesamten Dickdarms geheilt werden, wenngleich es sich um einen großen chirurgischen Eingriff handelt und es danach oft erneut zum Auftreten von Colitis-ähnlichen Symptomen wie z. B. Durchfällen kommen kann. Weitere Informationen: Prim. Univ.-Prof. Dr. Michael Gschwantler Wilhelminenspital, Montleartstrasse 37, 1160 Wien Telefon: 01/49150 - 2401, E-Mail: Michael.Gschwantler@wienkav.at OA Dr. Thomas Feichtenschlager 4. Medizinische Ambulanz, Krankenanstalt Rudolfstiftung, Juchgasse 25,1030 Wien Telefon: 01/71165 - 2415, E-Mail: thomas.feichtenschlager@wienkav.at Univ.Prof.Dr. Clemens Dejaco Universitätsklinik für Innere Medizin III, AKH Wien, Währinger Gürtel 18-20, 1090 Wien Telefon: 01/40400 - 4741, E-Mail: clemens.dejaco@meduniwien.ac.at nach oben |
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